Когда кажется, что терапия не помогает: что происходит и что делать

Вы ходите к психологу уже несколько месяцев. Разговоры интересные, иногда после них легче, но жизнь, кажется, не меняется. Или наоборот: после встреч хуже, чем до них. Возникает мысль: «Может, терапия — это не для меня?»

Такие сомнения бывают у многих, и они заслуживают серьёзного разговора — с собой и с психологом. Разберёмся, что известно о том, как и кому помогает терапия, и что делать, если кажется, что не помогает.

Работает ли психотерапия

Короткий ответ — да, но скромнее, чем иногда обещают.

Первые большие обобщения были оптимистичными. В 1977 году исследователи объединили результаты почти 400 исследований и пришли к выводу, что средний клиент психотерапии чувствует себя лучше, чем 75% людей, которые её не получали¹. Важно: это сравнение с другими людьми, а не доля тех, кому терапия помогла.

Более строгие оценки скромнее. Метаанализ исследований терапии депрессии показал: если учесть качество исследований и то, что неудачные результаты публикуют реже, эффект становится более чем вдвое меньше, чем без поправок, — но остаётся заметным². Обобщение более чем ста метаанализов разных расстройств показало, что психотерапия в среднем помогает примерно так же, как лекарства³.

В цифрах для депрессии. В метаанализе 228 рандомизированных исследований через два месяца заметное улучшение было у 41% людей, проходивших терапию, и у 16–17% в контрольных группах⁴.

Это значит: терапия помогает многим, но не всем, и не сразу. Если вам пока не стало легче, вы не исключение и не «безнадёжный случай». Но это и повод разобраться, что происходит.

Изменения идут не по прямой

Улучшение в терапии редко выглядит как ровная лестница вверх.

Рывки. У части людей состояние резко улучшается между двумя встречами. Такие «внезапные улучшения» изучены в 50 исследованиях: у тех, у кого они случались, результаты к концу терапии в среднем были лучше⁵.

Плато. Бывают периоды, когда кажется, что ничего не меняется. Связь числа встреч и улучшения нелинейная: быстрее всего многие улучшаются в начале, потом темп замедляется⁶. В британском исследовании люди обычно заканчивали терапию, когда достигали «достаточно хорошего» для себя уровня, — и кому-то для этого хватало одной-двух встреч, а кому-то нужно было двенадцать⁷.

Ритм тоже важен. Встречи раз в неделю в среднем ускоряют улучшение по сравнению с более редкими⁶.

О том, по каким признакам видно, что работа движется, — в статье «Сколько длится психотерапия».

Почему иногда становится хуже

Бывает, что во время терапии становится хуже. Важно понимать, насколько это часто и что с этим делать.

• Ухудшение бывает реже, чем без терапии. При депрессии надёжное ухудшение за время исследований случилось у 5% людей в терапии и у 12–13% в контрольных группах⁴. В другом обобщении риск ухудшения в терапии был на 61% ниже, чем без неё⁸.
• Нежелательные эффекты встречаются у 5–20% людей. Это не обязательно вред: появление новых симптомов, напряжение в отношениях с близкими или на работе, когда человек начинает менять привычное поведение, зависимость от терапевта. Их стоит замечать и обсуждать⁹.
• Стойкие плохие последствия встречаются реже. В британском опросе более 14 тысяч человек, проходивших терапию в государственной службе, о стойких негативных последствиях сообщили 5%. Риск был выше у тех, кто плохо понимал, какую терапию получает, и ниже у тех, кто заранее получил достаточно информации¹⁰.

Разговор о трудном может на время поднять тяжёлые чувства. Это не обязательный этап «сначала хуже, потом лучше», но и не обязательно плохой знак. Главное — чтобы о вашем состоянии знал психолог. Если хуже становится надолго или появились мысли о самоубийстве, об этом нужно сказать сразу.

Сопротивление, перенос и сильные чувства к терапевту

Сопротивление. Так называют моменты, когда человек будто противится работе: забывает о встречах, спорит, «не слышит». Иногда за этим стоит страх перемен. А иногда — то, что стиль терапевта не подходит. Метаанализ 13 исследований показал: людям, которые остро реагируют на давление, лучше помогает менее директивный, более бережный стиль работы¹¹. «Сопротивление» — не приговор клиенту, а повод вместе подумать, что не так.

Перенос. В психотерапии так называют перенос на терапевта чувств и ожиданий, которые когда-то относились к важным людям из детства, например к родителям¹². Можно злиться на психолога так же, как на отца, или бояться его разочаровать, как когда-то учительницу. В некоторых подходах именно разговор о таких чувствах становится центральной частью работы.

Влюблённость в психолога. Сильные тёплые и даже романтические чувства к терапевту — не стыдно и не «ненормально». Британское руководство для медицинских специалистов прямо говорит: такие чувства у пациентов бывают, их уместно спокойно обсудить, а специалист никогда не должен действовать в соответствии с ними¹³. Этический кодекс психологов запрещает сексуальные отношения с клиентами, а с бывшими клиентами — как минимум два года после окончания терапии, и даже потом только в исключительных случаях¹⁴.

Зависимость от психолога. Привязанность к терапевту в длительной работе естественна. Но если кажется, что без встреч невозможно принять ни одного решения, это стоит обсудить. Хорошая терапия заранее готовится к завершению: закрепляет то, что получилось, и учит пользоваться этим вне кабинета¹⁵.

Почему психолог не даёт советов

Это частая жалоба: «Я плачу, а мне не говорят, что делать». На самом деле психологи разных подходов иногда дают рекомендации. В обзоре исследований на эту тему сразу после совета эффект был нейтральным, а позже — положительным, если клиент действительно пробовал то, что обсуждали. Многое зависело от отношений с терапевтом¹⁶.

Но главная задача терапии — не набор советов, а помощь в том, чтобы вы сами лучше понимали, что с вами происходит, и находили решения, которые подходят именно вам. Готовый совет без этого понимания часто не приживается. Если вам нужно больше конкретики, скажите об этом: это нормальная просьба.

Что делать, если кажется, что терапия не помогает

1. Сказать об этом. Самый важный шаг. Когда напряжение в отношениях с терапевтом замечают и обсуждают, результаты терапии в среднем лучше¹⁷. А примерно каждый пятый клиент уходит раньше времени¹⁸ — часто так и не сказав, что его не устраивало.
2. Вернуться к целям. Чего вы хотели в начале? Хотите ли того же сейчас? Согласие клиента и терапевта о целях связано с лучшими результатами¹⁹.
3. Попросить оценить прогресс. Некоторые специалисты регулярно используют короткие опросники о самочувствии. Для людей, у которых терапия идёт хуже ожидаемого, такая обратная связь почти удваивала шансы на заметное улучшение²⁰.
4. Проверить формат. Подходит ли частота встреч? Метод? Может быть, нужна другая форма работы — более структурированная или, наоборот, более свободная.
5. Подумать о дополнительной помощи. При депрессии сочетание психотерапии и лекарств в среднем помогает лучше, чем каждый из методов по отдельности²¹. Об этом стоит поговорить с психиатром.
6. Сменить специалиста, если нужно. Продолжать работу с терапевтом, с которым не складывается контакт или рядом с которым вы не чувствуете себя в безопасности, вы не обязаны²². Неудачный опыт с одним психологом не значит, что вам не поможет терапия вообще. О том, как выбрать специалиста, — в статье «Как выбрать психолога».

Источники

1. Smith M. L., Glass G. V. Meta-analysis of psychotherapy outcome studies. American Psychologist, 1977, 32(9), 752–760. doi.org/10.1037/0003-066X.32.9.752 ↑

2. Cuijpers P., Karyotaki E., Reijnders M., Ebert D. D. Was Eysenck right after all? A reassessment of the effects of psychotherapy for adult depression. Epidemiology and Psychiatric Sciences, 2019, 28(1), 21–30. doi.org/10.1017/S2045796018000057 ↑

3. Leichsenring F., Steinert C., Rabung S., Ioannidis J. P. A. The efficacy of psychotherapies and pharmacotherapies for mental disorders in adults: an umbrella review and meta-analytic evaluation of recent meta-analyses. World Psychiatry, 2022, 21(1), 133–145. doi.org/10.1002/wps.20941 ↑

4. Cuijpers P., Karyotaki E., Ciharova M. и др. The effects of psychotherapies for depression on response, remission, reliable change, and deterioration: a meta-analysis. Acta Psychiatrica Scandinavica, 2021, 144(3), 288–299. doi.org/10.1111/acps.13335 ↑ ↑

5. Shalom J. G., Aderka I. M. A meta-analysis of sudden gains in psychotherapy: outcome and moderators. Clinical Psychology Review, 2020, 76, 101827. doi.org/10.1016/j.cpr.2020.101827 ↑

6. Robinson L., Delgadillo J., Kellett S. The dose-response effect in routinely delivered psychological therapies: a systematic review. Psychotherapy Research, 2020, 30(1), 79–96. doi.org/10.1080/10503307.2019.1566676 ↑ ↑

7. Barkham M., Connell J., Stiles W. B. и др. Dose-effect relations and responsive regulation of treatment duration: the good enough level. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 2006, 74(1), 160–167. doi.org/10.1037/0022-006X.74.1.160 ↑

8. Cuijpers P., Reijnders M., Karyotaki E., de Wit L., Ebert D. D. Negative effects of psychotherapies for adult depression: a meta-analysis of deterioration rates. Journal of Affective Disorders, 2018, 239, 138–145. doi.org/10.1016/j.jad.2018.05.050 ↑

9. Linden M., Schermuly-Haupt M.-L. Definition, assessment and rate of psychotherapy side effects. World Psychiatry, 2014, 13(3), 306–309. doi.org/10.1002/wps.20153 ↑

10. Crawford M. J., Thana L., Farquharson L. и др. Patient experience of negative effects of psychological treatment: results of a national survey. British Journal of Psychiatry, 2016, 208(3), 260–265. doi.org/10.1192/bjp.bp.114.162628 ↑

11. Beutler L. E., Edwards C., Someah K. Adapting psychotherapy to patient reactance level: a meta-analytic review. Journal of Clinical Psychology, 2018, 74(11), 1952–1963. doi.org/10.1002/jclp.22682 ↑

12. American Psychological Association. APA Dictionary of Psychology: transference. dictionary.apa.org ↑

13. Council for Healthcare Regulatory Excellence. Clear sexual boundaries between healthcare professionals and patients: responsibilities of healthcare professionals. 2008. professionalstandards.org.uk ↑

14. American Psychological Association. Ethical Principles of Psychologists and Code of Conduct, стандарты 10.05 и 10.08. apa.org/ethics/code ↑

15. Norcross J. C., Zimmerman B. E., Greenberg R. P., Swift J. K. Do all therapists do that when saying goodbye? A study of commonalities in termination behaviors. Psychotherapy, 2017, 54(1), 66–75. doi.org/10.1037/pst0000097 ↑

16. Hill C. E., Knox S., Duan C. Psychotherapist advice, suggestions, recommendations: a research review. Psychotherapy, 2023, 60(3), 295–305. doi.org/10.1037/pst0000476 ↑

17. Eubanks C. F., Muran J. C., Safran J. D. Alliance rupture repair: a meta-analysis. Psychotherapy, 2018, 55(4), 508–519. doi.org/10.1037/pst0000185 ↑

18. Swift J. K., Greenberg R. P. Premature discontinuation in adult psychotherapy: a meta-analysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 2012, 80(4), 547–559. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22506792 ↑

19. Tryon G. S., Birch S. E., Verkuilen J. Meta-analyses of the relation of goal consensus and collaboration to psychotherapy outcome. Psychotherapy, 2018, 55(4), 372–383. doi.org/10.1037/pst0000170 ↑

20. Lambert M. J., Whipple J. L., Kleinstäuber M. Collecting and delivering progress feedback: a meta-analysis of routine outcome monitoring. Psychotherapy, 2018, 55(4), 520–537. doi.org/10.1037/pst0000167 ↑

21. Cuijpers P., Noma H., Karyotaki E. и др. A network meta-analysis of the effects of psychotherapies, pharmacotherapies and their combination in the treatment of adult depression. World Psychiatry, 2020, 19(1), 92–107. doi.org/10.1002/wps.20701 ↑

22. British Association for Counselling and Psychotherapy. What happens in therapy. bacp.co.uk ↑